“沒想到，現在受了工傷，醫院有專門的就診通道，公司不再需要全額墊付醫療費用，也不再需要到行政服務中心工傷經辦窗口辦理報銷手續，看病、報銷都太方便了!”近日，浙江某機械有限公司工傷職工陳某到金華市中心醫院進行脛骨內固定取出術，住院6天花費醫療費7653元，在支付自行負擔的醫療費用后，當即辦理了出院手續。高效、便捷的工傷醫療費用聯網結算，讓他忍不住為這項工作點贊。

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建立新機制 規范結算流程

“以前，工傷職工需要自行墊付或由單位墊付治療費用，先進行工傷認定，再憑住院發票、費用明細清單等資料到工傷經辦窗口以零星報銷的方式申請待遇支付。這種工作模式與群眾的辦事需求存在一定差距，也給經辦窗口帶來一定壓力，據統計，單單市本級工傷經辦窗口每月的經辦量就有三四百件。”金華市社會保險事業管理中心副主任余錦新說。

金華市以問題為導向，出臺管理辦法和醫療費用結算實施細則、配置輔助器具費用結算實施細則，在工傷保險服務機構確定與管理、工傷康復治療流程、醫療費用與輔助器具結算等方面進行了規范，為建成全新的數字化工傷保險費用支付體系打下堅實基礎。

利用數據庫 精準協同治理

金華市推進工傷醫療費用聯網結算系統建設與應用。組建工作專班，聚焦工傷服務領域普遍存在的處置周期長、聯控協同性不足等問題，橫向打通各信息系統界限，關聯工傷參保、認定、鑒定、醫保目錄、診療明細等信息，為醫院信息系統、社保業務系統信息實時交互提供技術支撐。

工傷醫療費用聯網結算系統以社保、醫保基礎庫為主索引，推行工傷認定、勞動能力鑒定、待遇支付“三合一”集成辦理模式，實現了工傷經辦機構與醫院端的線上醫療管理審批、線上醫療費用專家審核、線上定點機構月結以及系統基金撥付等全流程業務管理。

“在未實現聯網結算前，用人單位或工傷職工先墊付醫療費用，再到社保窗口報銷。在工傷醫療救治中出現的過度治療及不合理費用只能由工傷職工買單，不僅損害其利益，且不能從根本上解決問題。現在借助工傷醫療費用聯網結算系統，醫療機構在產生過度治療或不合理費用時，系統會進行提醒告知，既有效規范了醫療機構的醫療行為，又維護了工傷保險基金的安全。”金華市社會保險事業管理中心待遇科副科長陶璟說。

程序可聯辦 提升服務質量

“經主治醫生初判為工傷患者后，工傷綠色通道就可啟動。醫生填寫《工傷信息錄入》和《工傷聯辦表》，患者簽字后提交工傷申報材料，醫院對接工傷認定部門進入工傷認定程序，確定為工傷的，所有治療費用在患者出院后直接聯網結算。患者只需安心治療，自付一小部分工傷保險目錄之外的藥品費用。”金華市中醫醫院醫務處金春英說，“聯辦模式的建立為一站式結算提供了流程支撐，醫院自納入工傷醫療費用聯網結算管理以來，與工傷相關的骨科醫生均定期參加相關培訓，確保每名工傷職工都可享受一站式服務。”

金華市將符合條件的工傷定點協議醫療機構逐步納入一站式結算管理。工傷醫療、康復、輔助器具費用與定點協議機構間的直接結算，大大減輕了企業群眾負擔，分散了企業用工風險，切實保障了工傷職工醫療權益。目前，金華市有120家醫療機構簽訂工傷聯網結算協議，已服務工傷職工2262人次。